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中石化“6·15”火灾事故调查报告-中国石油化工有限公司石家庄炼化分公司

安全生产事故分享2020-01-26 09:25:29

2016年6月15日10时24分,在中国石油化工股份有限公司石家庄炼化分公司催化裂化装置烟气除尘脱硫脱硝吸收塔工地,作业人员在塔内壁进行修补施工时发生火灾,造成4人死亡,直接经济损失约1041万元。


现场勘验情况。

发生事故的脱硫塔含裙座总高85m,总重量232吨。塔体选用复合板材质,内壁为不锈钢,基材为碳钢,现场焊接而成。

脱硫塔在19.7 m处(下沿)设有直烟气入口管道,25.2 m处设有气体分布器,26.2 m、28.3 m、29.4 m处设有3层喷淋层。32.9 m处设置下除雾器支撑件,上部设有两层屋脊式除雾器。35.6 m处设置上除雾器支撑件,上设1层屋脊式除雾器。37.8 m处设置防逃逸层支撑件,上设两层总高0.5 m金属防逃逸层。38.8 m处设置上防逃逸层人孔(下沿),人孔外设置有操作平台。位于脱硫塔正北方向,脱硫塔北侧装置框架上的“催化7”视频监控探头在事故发生前后一直持续摄录该平台人员活动情况。

脱硫塔设有5个DN900的人孔及3个DN600的人孔,在检修前已经全部打开。距离吸收塔约5 m 的电除尘器后的水平烟道上DN1400人孔也已打开,以保证检修时空气流通。

检修前脱硫塔氨水管道、氨气管道、氧化空气管道、臭氧(未投运)管道已经打盲板隔离,塔内的盐液和催化剂等物料已清空,三台循环泵、喷淋水泵已经断电。烟道气管道在电除尘器前砌筑了一道防火墙,防火墙前DN1400人孔打开,前端的水封处于溢流状态,电动蝶阀已关闭。

脱硫塔内壁修补项目承揽施工情况。

2016年4月29日,脱硫塔下部塔体出现了两处泄漏,导致脱硫脱硝装置停车,初步检查发现脱硫塔内壁出现多处腐蚀。随后,石炼化分公司与南京工程公司多次协调沟通,但并未就腐蚀问题及成因达成一致意见,未分清双方的责任及义务。

5月11日和16日,石炼化分公司机动处组织包括南京工程公司、十建公司、润达公司在内的多家单位两次召开脱硫塔泄漏分析会,共同研究腐蚀泄漏成因,商讨处理方案,形成了会议纪要。会议确定腐蚀部位穿孔处采用挖补、贴补等方法进行处理;由十建公司(原施工单位)负责施工,润达公司负责监理。

至事故发生时,石炼化分公司与南京工程公司、十建公司、润达公司均未就脱硫塔内壁修补项目签订任何新合同或协议,仍沿用2014年4月签订的《EPC总承包合同》(合同编号:30750000-14-FW0201-0002,220万吨/年催化裂化装置新建烟气除尘、脱硫脱硝设施)和相关框架协议。

自5月7日起,项目经理王璐分别组织编制了《脱硫脱硝吸收塔修复施工技术方案》《脱硫脱硝吸收塔修复施工技术方案(补充)》《脱硫脱硝吸收塔烟囱检查、修复吊篮使用施工技术方案》《脱硫脱硝吸收塔烟囱脚手架搭设施工技术方案》。上述方案除《脱硫脱硝吸收塔修复施工技术方案(补充)》由南京工程公司石炼化脱硫脱硝项目部参与修改并向润达公司报审外,其余方案均由十建公司二分公司石炼化工程项目部向润达公司报审。润达公司接到上述报审申请后审批同意,并经石炼化分公司运行四部、作业部及机动处、安环处审批会签,批准实施。

5月8日,十建公司开始脚手架搭设,石炼化分公司、南京工程公司相关人员进行内壁检查。

5月16日至25日,在除雾器层下进行修补焊接作业。

5月26日至27日,在除雾器层进行修补焊接作业。

5月30日至6月1日,进行锥段的补焊工作。

6月1日至4日,进行了烟囱段脚手架搭设。

6月5日,开始烟囱内部补焊维修作业,至6月14日下午,由于降雨作业暂停。

6月15日,王璐安排施工班长吴长波组织施工,并要求其与车间沟通,把作业时间延长2小时,争取当日基本完工。

事故发生经过:


6月15日8时48分至52分,焊工冯俊业及李川、铆工杜麦广及杜同露、监护人潘文群、酸洗工潘慧彬等6人陆续到达脱硫塔防逃逸层平台处。

9时2分至4分,杜麦广、杜同露及冯俊业等3人先后从该平台人孔进入脱硫塔。

9时5分,石炼化分公司监护人张文革到达该平台。

9时6分,十建公司二分公司项目部安全部长王瑞峰到达该平台进行安全检查。

9时9分,李川进入脱硫塔。此时潘文群、张文革、潘慧彬及王瑞峰在平台上。

9时13分,王瑞峰离开防逃逸层平台下塔。

10时23分32秒,脱硫塔烟囱开始冒烟。

10时23分43秒,脱硫塔东南方向显现轻烟,之后渐浓变黑。

10时24分20秒,潘文群发觉烟囱冒烟,从所坐之处(距离人孔约3米)起身至人孔处观察,发现塔内有浓烟冒出,立即呼叫潘慧彬、张文革两人到人孔处。潘文群试图入内查看情况,但因人孔喷出浓烟未果。

10时24分49秒,潘慧彬下塔寻求救援。

10时25分40秒,张文革拨打石炼化消防支队电话报警。

10时28分22秒,潘文群与张文革从防逃逸层平台下撤,塔内4名作业人员被困。

事故应急救援情况。

10时25分40秒,石炼化分公司消防支队接到张文革的火灾报警后,立即向生产调度报告,生产调度随即启动了公司级应急预案(成立了搜救抢险、生产稳定、善后保障组,分别由副总经理周庆水、副总经理杨良玉、纪委书记齐洪祥组织开展工作)。总经理孙明荣接到报告后立即赶赴应急指挥中心担任总指挥开展救援工作。

10时30分,石炼化分公司消防支队长刘立彬带队赶到现场,任现场总指挥并开展消防及应急救援。

10时35分,石炼化分公司副总经理杨良玉赶到事故现场,接替刘立彬担任现场总指挥。

10时36分25秒,塔内明火被扑灭。

10时37分,潘文群带领3名救援人员上至防逃逸层平台进行搜救,由于该平台人孔处仍不能进入,救援人员继续上行并于10时40分,到达70米平台处,由于烟气太大及烟囱壁温太高,救援人员不能抵近观察、救援,10时42分下撤。

10时40分,石炼化分公司副总经理周庆水赶到现场组织开展人员搜救。

11时20分,石炼化分公司党委书记张西义(在外开会赶回)赶到应急指挥中心接替孙明荣任总指挥。  

11时30分,勘查人员抵达烟囱顶部,发现烟囱内83米作业平台2人烧焦,立即向总指挥进行了汇报。

指挥部经研究决定从烟囱顶部进入实施救援。救援人员携带软梯、吊篮、安全绳、空气呼吸器、隔热服、气体探测器等设施上至烟囱外83米平台,并迅速搭设脚手架,安装滑轮、架设软梯、吊篮等。

15时27分,脚手架搭设完毕,现场气体分析合格,救援人员开始进入烟囱内实施救援。

15时34分和41分,烟囱内83米作业面2名被困人员被救出。

16时40分,77米作业面1名被困人员被救出。

16时53分,75米作业面1名被困人员被救出。

经现场医护人员确认,4人均已死亡。

18时50分,为保护现场,指挥部宣布停止现场所有作业,并安排保卫人员担负事故现场警戒,禁止无关人员进入。救援过程中未发生次生事故。

直接原因。

现场作业人员在脱硫塔烟囱段高处进行电焊作业期间,掉落的电焊熔珠、焊条头等高温坠落物穿过隔离失效的防逃逸层落在上除雾器上并将其引燃,燃烧滴(坠)落物又引燃了下层除雾器,除雾器燃烧、软化、塌架后的滴(坠)落物落在喷淋层、气体分布器等塔内构件上和塔底,继续燃烧引发脱硫塔吸收段整个腔体火灾,期间所产生的高温有毒烟气导致4名作业人员被熏烧至死,是造成本次事故的直接原因。


间接原因。

1. 十建公司及下属单位安全生产主体责任不落实,未认真执行国家有关法律、法规和规范的有关规定。对受限空间危险源辨识不足,未制定和落实有针对性的安全防范措施;重进度轻安全,施工方案管理混乱,施工组织不合理,用工随意,对特种作业人员资格审查把关不严;对施工现场安全检查不到位,隐患排查治理不彻底,未能及时消除重大事故隐患;未对现场作业人员进行三级安全教育和有针对性的安全技术交底,现场人员应急处置能力差。

2. 石炼化分公司贯彻落实国家安全生产法律法规不力,沟通协调管理不到位;对受限空间危险源辨识工作重视不足;合同管理不规范;施工文件签署不完整,对现场用工随意情况监督检查不到位。

3. 润达公司对施工单位安全责任制落实情况及施工组织设计、专项施工方案及安全技术措施等监管不到位;对作业现场特种作业人员未持有效证件上岗情况把关不严;对隐患排查治理的监管不到位。

4. 八达公司与信邦公司安全管理体系不健全,对现场作业人员管理不到位。

    5. 南京工程公司驻该项目经理部在该项目中未严格落实中间交接相关规定,项目章使用管理存在漏洞,文件签署不规范、不严密。

6. 石家庄循环化工园区有关部门未认真履行相关监督管理职责,疏于管理,未及时发现企业存在的违法违规问题。




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